Regulier Inschrijfformulier 2023

Deelnemer, tevens de (AVP) verzekeringsnemer

Datum: *

Aanhef

Dhr.

Mevr.

Voornaam en achternaam: *

Adres: *

Postcode en woonplaats: *

Gemeente:

Provincie:

Email: *

Email nogmaals (ter controle): *

Telefoon: *

Geboortedatum: *

Beschikbaar buiten schoolvakantie

Nee

Schoolvakantie regio: alleen bij schoolgaande kinderen

Noord

Midden

Zuid

Partner/ begeleider, kinderen, huisdieren mee op vakantie

Naam en achternaam partner:

Geboortedatum partner:

Partner woonachtig op woonadres van deelnemer

Nee

Partner heeft eigen inkomsten (indien woonachtig op woonadres van deelnemer)

Nee

Naam en achternaam kind 1:

Geboortedatum kind 1:

Naam en achternaam kind 2:

geboortedatum kind 2:

Naam en achternaam kind 3:

Geboortedatum kind 3:

Naam en achternaam kind 4:

Geboortedatum kind 4:

Naam en achternaam kind 5:

Geboortedatum kind 5:

Gezin met meer dan 6 personen (er wordt contact opgenomen voor maatwerk. Meerdere kinderen kunnen in de motivatie met naam en geboortedatum worden ingevuld)

Nee

Huisdier mee op vakantie? Zo, ja hoeveel en wat voor huisdier:

Aanvullende checklist voor de vakantieweek

1. De Vakantiebank stelt gedurende een week een accommodatie naar eigen keus ter beschikking. Verder dient u zelf: De vakantie te boeken op de website van De Vakantiebank, met een kortingscode. Ook zelf te regelen: kleding, eten, drinken, vermaak tijdens de vakantieweek, dagjes uit etc.
Bent u hiertoe (eventueel met een hulpverlener) in staat?

Ja; ga door naar de volgende vraag

Nee; dan kunnen wij op dit moment helaas geen passende vakantieweek bieden

2. Het vervoer naar de vakantie locatie dient u zelf te regelen. (na afloop van de vakantie wordt er een gedeeltelijke km vergoeding gegeven).
Bent u hiertoe (eventueel met een hulpverlener) in staat?

Ja; ga door naar de volgende vraag

Nee; dan kunnen wij op dit moment helaas geen passende vakantieweek bieden

3. Zijn er gezinsleden met allergieën o.i.d., die op locatie schadelijk kunnen zijn voor zijn/ haar gezondheid (astma, huismijt, COPD, reuma etc.)

Nee; ga door naar de volgende vraag

Ja; dan kunnen wij op dit moment helaas geen passende vakantieweek bieden

4. Zijn er binnen het gezin fysieke beperkingen of afhankelijkheid van rolstoel, scoot-mobiel o.i.d. De Vakantiebank heeft géén aangepaste accommodaties voor mindervalide personen ter beschikking.

Nee; ga door naar de volgende vraag

Ja; dan kunnen wij op dit moment helaas geen passende vakantieweek bieden

5. Zijn er gezinsleden mentaal/ psychisch dusdanig beperkt (angststoornis, PTSS, autisme of anderszins) om een gereserveerde vakantieweek evt. voor af te zeggen, de vakantieweek anderszins niet aan te kunnen gaan o.i.d?

Nee; ga door naar de volgende vraag

Ja; dan kunnen wij op dit moment helaas geen passende vakantieweek bieden

6. Zijn de Voorwaarden en Privacy reglement van De Vakantiebank gelezen door de deelnemer?

Nee

Aan te leveren documenten digitaal per scan of foto: aanvragen@devakantiebank.nl

1) Geldige aansprakelijkheidsverzekering Particulieren (AVP)
2) Recent inkomstenbewijs van deelnemer; uitkeringsspecificatie, voedselbankpas o.i.d.
3) Recent inkomstenbewijs van partner; indien relevant

Upload document 1:

Upload document 2:

Upload document 3:

Upload document 4:

ALLEEN COMPLETE INSCHRIJFFORMULIEREN MET GELDIGE VERZEKERINGSPAPIEREN EN INKOMSTEN WORDEN IN BEHANDELING GENOMEN

Mochten de AVP en inkomsten nog niet voorhanden zijn, wacht daar dan nog even op, zodat de aanmelding compleet ingestuurd kan worden.

Motivatie

Waarom is een vakantieweek voor u en/ of uw gezin zo belangrijk? (Bij gezinnen met meer dan 6 kinderen; de naam en geboortedatum ook hier te noteren): *

Op naar de 1000 vakantieweken

DONEER!

Regulier Inschrijfformulier 2023