Regulier Inschrijfformulier

Deelnemer, tevens de (AVP) verzekeringsnemer

Datum *

Aanhef *

Voornaam en achternaam *

Adres *

Postcode en woonplaats *

Gemeente *

Provincie *

Email *

Email nogmaals (ter controle): *

Telefoon *

Geboortedatum *

Beschikbaar buiten schoolvakantie: *

Nee

Schoolvakantie regio: alleen bij schoolgaande kinderen

Partner/ begeleider:

Naam en achternaam partner/ begeleider:

Geboortedatum partner/ begeleider:

E-mail partner/ begeleider:

Partner/ begeleider woonachtig op woonadres van deelnemer:

Nee

n.v.t.

Partner/ begeleider heeft eigen inkomsten:

Nee

n.v.t.

Kinderen:

Naam en achternaam kind 1

Geboortedatum kind 1

Naam en achternaam kind

Geboortedatum kind 2

Naam en achternaam kind 3

Geboortedatum kind 3

Naam en achternaam kind 4

Geboortedatum kind 4

Naam en achternaam kind 5

Geboortedatum kind 5

Gezin met meer dan 6 personen (er wordt contact opgenomen voor maatwerk. Meerdere kinderen kunnen in de motivatie met naam en geboortedatum worden ingevuld)

Beperkingen binnen het gezin:

Heeft 1 van de gezinsleden een medische beperking?

Nee

n.v.t.

Is er een aangepaste accommodatie nodig?

Huisdieren:

Hoeveel? Hond, kat, huisdier in kooi?

Aan te leveren documenten digitaal per scan of foto (1 en 2 verplicht voor een beoordeling):

1) Geldige aansprakelijkheidsverzekering Particulieren (AVP)
2) Recent inkomstenbewijs van deelnemer; uitkeringsspecificatie, voedselbankpas o.i.d.
3) Recent inkomstenbewijs van partner; indien relevant

Upload AVP *

Upload Inkomsten *

Upload bestand 3

Upload bestand 4

ALLEEN COMPLETE INSCHRIJFFORMULIEREN MET GELDIGE VERZEKERINGSPAPIEREN EN INKOMSTEN WORDEN IN BEHANDELING GENOMEN

Ik ga akkoord met de Privacy reglement

Ik ga akkoord met de Voorwaarden

Waarom is een vakantieweek voor je en/ of jouw gezin zo belangrijk? (Bij gezinnen met meer dan 6 kinderen; de naam en geboortedatum ook hier te noteren) *

Doe je mee?

Regulier Inschrijfformulier

Aanmelden voor een vakantieweek in 2027

Deelnemer, tevens de (AVP) verzekeringsnemer

Partner/ begeleider:

Kinderen:

Gezin met meer dan 6 personen (er wordt contact opgenomen voor maatwerk. Meerdere kinderen kunnen in de motivatie met naam en geboortedatum worden ingevuld)

Beperkingen binnen het gezin:

Huisdieren:

Aan te leveren documenten digitaal per scan of foto (1 en 2 verplicht voor een beoordeling):