Inschrijf formulier

Stap 1: Persoonlijke gegevens:

Achternaam
Voornaam
Geboortedatum
Adres + Huisnummer
Postcode
Woonplaats
Emailadres
Telefoonnummer
Indien van toepassing
Achternaam + voorletters partner
Geboortedatum

Kinderen

Achternaam Voornaam Geboortedatum

Stap 2: Inkomen

Een vakantie via De Vakantiebank is een voorziening voor mensen die al langere tijd niet op vakantie zijn geweest vanwege gebrek aan financiële middelen.
Wanneer uw besteedbaar inkomen (= bedrag dat u overhoudt nadat alle vaste lasten zijn betaald) per maand lager is dan onderstaand, komt u wellicht in aanmerking.

Kinderen Alleenstaande Echtpaar
0 € 180,00 € 250,00
1 € 250,00 € 320,00
2 € 320,00 € 390,00
3 € 390,00 € 460,00
4 € 460,00 € 530,00
5 € 530,00 € 600,00

* Bent u in het bezit van een geldige pas van De Voedselbank, dan volstaat het om ons een kopie hiervan te sturen.

* Bewindvoering? Vraag uw bewindvoerder om de gegevens voor u aan te leveren of contact met ons op te nemen.

* Schuldsanering of WSNP? Vraag uw gemeente of wsnp-bewindvoerder voor een overzicht van uw leefgeld.

Berekening

U kunt hier een berekening maken van uw besteedbaar inkomen. Hierbij tellen de inkomsten en uitgaven mee van iedere volwassene in het huishouden.

Inkomsten Bedrag per maand Uitgaven Bedrag per maand
Netto loon en/of uitkering Huur of Hypotdeek
Netto loon en/of uitkering partner Zorgverzekering, inclusief eigen risico & eigen bijdrage
Netto loon en/of uitkering inwonende volwassene(n)
Partneralimentatie/kinderalimentatie Partneralimentatie/kinderalimentatie
Zorgtoeslag Overige verzekeringen zoals WA, Inboedel, Overlijden
Huurtoeslag (door Rijksoverheid)
Woonkostentoeslag (door Gemeente) Telefoon/Internet/TV (max € 60,-)
Kinderopvangtoeslag (meetellen als er ook uitgaven hierin zijn) Kinderopvang (indien noodzakelijk)
(Voorlopige) Teruggaaf Belastingdienst Gemeentelijke Belastingen; met eventuele mindering of kwijtschelding eraf getrokken
- Hypotdeekrenteaftrek
- Algemene heffingskorting
- Alleenstaande ouderkorting Aflossing schulden (schulden bij vrienden/familie worden niet meegeteld
- Inkomensafhankelijke combinatiekorting
- Ouderschapsverlofkorting
Kindgebonden Budget (niet kinderbijslag) Auto, alleen indien aantoonbaar noodzakelijk voor medische redenen of werk; met auto-onkostenvergoedingen zoals reiskostenvergoeding of PGB (bij medische redenen) eraf getrokken
Kostgeld/bijdrage verdienende inwonende kinderen, ouders, broers, zussen, meerderjarige pleeg- of stiefkinderen (minimaal € 200,- p.p. tellen ongeacht of dit daadwerkelijk wordt betaald).
Opbrengsten (onder)verhuur kamer/deel eigen woning
Overige inkomsten Overige uitgaven
 
Niet meegeteld wordt: Niet meegeteld wordt:
- Persoonsgebonden Budget (PGB) - Premie voor spaar-, pension-, overlijdensrisicoverzekering met spaarelement/voor zover niet verbonden aan de eigen woning
- Vakantietoeslag
- éénmalige uitgekering t.b.v. bepaald doel in kader van Bijzondere Bijstand
- Kinderbijslag/Studiefinanciering kind - Kosten voor huisdieren, tenzij het aantoonbaar om een hulp- of blindengeleidehond gaat
- Bijbaantje van kind, zoals krantenwijk
Totaal Totaal

Totaal Inkomsten
Totaal Uitgaven
Besteedbaar Inkomen

Stap 3: Persoonlijke Motivatie

Kunt u aangeven waarom u juist in aanmerking zou moeten komen voor een vakantie verzorgd door De Vakantiebank? Graag zo uitgebreid mogelijk



Stap 4: Voorwaarden

Door dit formulier te ondertekenen verklaart u:
  • Dat u de afgelopen 5 jaar niet op vakantie bent geweest.
  • Dat u bereid bent om iemand van de Vakantiebank thuis te ontvangen.
  • Dat u de aangeboden accommodatie schoon achterlaat bij vertrek.

Aan te leveren documenten:
  • Dit geheel ingevulde en ondertekende aanmeldformuler
  • Een kopie van uw aansprakelijkheidsverzekering
  • Recente bankafschriften van laatste 30 dagen

Aanmelding via bewindvoerder:
  • Kopie beschikking
  • Schuldenoverzicht (indien van toepassing)
  • Afschrift beheer- en leefgeldrekening
  • Budgetplan

U kunt uw aanvraag invullen en samen met de aan te leveren documenten opsturen naar:

  • info@devakantiebank.nl
  • Stichting De Vakantiebank, Postbus 11121, 9700 CC Groningen

Uw inschrijving is 1 jaar geldig. Hierna kunt u opnieuw een aanvraag doen middels het opsturen van de aan te leveren documenten. (Hiermee voorkomen we dat we met verouderde gegevens werken).


Aldus naar waarheid ingevuld

Datum Woonplaats
Handtekening Handtekening partner/ instantie/bewindvoerder